Enfrentando al Coronavirus: Manejo de casos graves de COVID-19

Manejar pacientes con casos graves de COVID-19 está siendo un reto en China. Datos recientes del Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades muestran que el COVID-19 provocó la muerte del 2,3% de los pacientes, por lo que es 23 veces más mortal que una gripe típica.

COVID-19 es ante todo una enfermedad respiratoria que puede progresar de una neumonía a una dificultad respiratoria que pone en peligro la vida en casos graves. Los primeros datos sugieren que entre el 10 y el 20% de los casos probablemente sean lo suficientemente graves como para requerir su ingreso en la UCI.

Hablamos con el Dr. Jean-Louis Vincent, especialista en cuidados intensivos del Hospital Erasme de la Université Libre de Bruselas y expresidente de la Federación Mundial de Sociedades de Medicamentos de Cuidados Críticos y de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva, entre otros.

P: ¿Qué desafíos relacionados con el coronavirus están afectando a los médicos y enfermeros de la UCI?

R: En primer lugar, nuestros pensamientos están con nuestros compañeros chinos, ya que trabajan para tratar a los pacientes en las situaciones más desafiantes. Sabemos que el equipo de la UCI puede verse impactado personalmente por estas circunstancias desafiantes. Algunos miembros del personal pueden estar enfermos. También pueden estar experimentando una descompensación psicológica dado el trauma que está sucediendo a su alrededor. Algunos pueden tener familiares con el virus. Todo esto significa que el número de personas disponibles para trabajar en la UCI puede ser inferior a lo normal, lo que suma un nuevo desafío. Aquellos que están tratando pacientes deben protegerse con la ropa y los guantes de protección adecuados y eso hace que el trabajo sea aún más complicado. Aunque son absolutamente necesarias, estás precauciones añadidas hacen más difícil realizar las pequeñas cosas cotidianas a las que estamos acostumbrados. Es un verdadero desafío para nuestros colegas chinos en la actualidad. Los médicos del resto del mundo tenemos que estar preparados para este entorno, y debemos hablar de ello con nuestros equipos de la UCI ahora, antes de que la situación se nos presente. Eso es lo que hacemos en Bruselas para estar preparados en caso de que necesitemos tratar casos como estos.

P: Existen informes médicos en China que dicen que el COVID-19 está causando un síndrome respiratorio específico y una respuesta inflamatoria general en los pacientes. Basándose en su experiencia, ¿cuál es el enfoque general para el manejo de estos pacientes?

R: Como sabemos, no tenemos agentes antivirales efectivos para tratar esta población de pacientes. Puede haber algunas posibilidades en el futuro, pero ahora mismo no podemos hacer un caso para un agente antiviral. Por lo tanto, el enfoque general para tratar un caso grave de COVID-19 debería ser el soporte de órganos. El principal órgano que falla en estos pacientes es el pulmón, por lo que esperamos ver un fallo pulmonar bilateral que desencadene en un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). El SDRA se produce cuando se acumula líquido en los sacos de aire dentro de los pulmones, reduciendo el oxigeno que puede llegar al torrente sanguíneo y a los órganos. El tratamiento para el SDRA debe centrarse inicialmente con terapia de oxígeno y C-PAP para mantener el intercambio de gases. Los pacientes necesitan ser intubados rápidamente y también pueden necesitar ECMO – oxigenación por membrana extracorpórea. El manejo hemodinámico también es importante. Debemos limitar la administración de fluidos mientras se mantienen el gasto cardiaco y la entrega de oxígeno. Estos pacientes pueden necesitar apoyo de fluido intravenoso, pero debemos evitar la sobrecarga de fluidos. Algunos de estos pacientes pueden necesitar una transfusión de sangre o dobutamina para mantener un flujo de sangre suficiente a los órganos. Algunos pacientes se encontrarán en shock, por lo que de sebe agregar noradrenalina para mantener una presión sanguínea adecuada. También debe evitarse la vasoconstricción excesiva. No es solo el tratamiento de la hipotensión, es la restauración del tono vascular lo que cuenta. Puede ser necesario administrar antibióticos más adelante, tan pronto como haya signos de una infección bacteriana. Sabemos que en estas condiciones muchos pacientes desarrollarán infecciones pulmonares debido a las bacterias. Hasta ahora, parece haber más gram-negativo que organismos gram-positivo en pacientes con COVID-19.

P: Recientemente publicó un artículo en The Lancet con el profesor Ronco sobre la terapia de soporte de órganos en esta población de pacientes. ¿Podría compartir sus ideas sobre el soporte de órganos fuera de los pulmones?

R: Algunos de estos pacientes desarrollarán una lesión renal aguda (LRA), o una insuficiencia renal hasta el punto de que necesitarán una terapia de reemplazo renal. Normalmente, eso viene en forma de hemofiltración a través de una terapia de reemplazo renal continua. Podemos considerar algunas otras terapias extracorpóreas, especialmente en el contexto de la eliminación de mediadores inflamatorios. Todas estas opciones son lo que llamamos hoy en día ECOS, o soporte de órganos extracorpóreo. Los médicos deben pensar en cómo utilizar ECOS de la mejor manera posible para tratar a estos pacientes. Necesitamos tener la tecnología disponible y necesitamos hacer un uso apropiado de esta tecnología.

P: ¿Qué papel tienen los mediadores inflamatorios, incluyendo las citoquinas, en el tratamiento de pacientes con COVID-19?

R: Lo que sabemos es que esta enfermedad causa una respuesta inflamatoria abrumadora en el cuerpo y esto desencadena en inmunosupresión. Parece que después de una semana podremos identificar a los pacientes que mejorarán y a los que desarrollarán una inmunosupresión severa. La inmunosupresión severa es probable que lleve a infecciones y una posible mortalidad. Hay que intentar reducir esa reacción inflamatoria porque sabemos que la fase inmunosupresora es en realidad inducida por el estado pro-inflamatorio. Además, administrar corticoides probablemente no es una buena idea porque no se quiere administrar una medicación terapéutica que podría reducir la respuesta del huésped en los días siguientes, y eso es algo de lo que preocuparse. No creo que haya lugar para los agentes antiinflamatorios en estos pacientes.